На протяжении десятилетий гастроскопия у детей и подростков была неизбежна при подтверждении диагноза непереносимости глютена (целиакии). Обширное международное исследование – под руководством детского госпиталя д-ра фон Хаунершена Клиники Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана – показало лишь то, что в более 50 процентов случаев диагноз может быть достоверно поставлен и без данного вмешательства. Результаты исследований были опубликованы 14 июня 2017 года в авторитетном журнале «Гастроэнтерология онлайн».
Белок глютен таких злаковых, как пшено, рожь и ячмень при целиакии вызывает патологическую реакцию иммунной системы; при этом происходит повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника. Примерно один процент детей и подростков в Европе страдают данным заболеванием, которое часто проявляется в раннем возрасте. Единственным способом лечения является пожизненный отказ от любых глютенсодержащих блюд. Для постановки диагноза врач назначает анализ крови на аутоантитела к тканевой трансглютаминазе (tTGA-IgA). Это белковые вещества, образующие иммунные клетки к собственной ткани в кишечнике. Если их уровень повышен, целиакия вполне вероятна. Для подтверждения подозрения проводится гастроскопия с взятием небольших фрагментов ткани (биопсией) из верхнего отдела тонкого кишечника как доказательство подтверждения поражения кишечника. У детей данное исследование проводится под наркозом.
Новые критерии – действительно ли они надежны?
В последние годы имели место указания на то, что у детей с очень высоким уровнем антител IgA к тканевой трансглутаминазе в крови (более чем в десять раз превышающим норму) можно отказаться от биопсии кишечника при выполнении определенных дополнительных критериев. К ним относится наличие жалоб, характерных для целиакии, прочих аутоиммунных антител (IgA к ЭМА), а также маркеров генетической предрасположенности (HLA-DQ2/DQ8). Европейское общество детской гастроэнтерологии (ESPGHAN) в 2012 году предложило данные критерии для диагностики целиакии без проведения биопсии. Однако при этом царила неуверенность в том, способен ли отказ от гастроскопии привести к неверным диагнозам и безрезультатному лечению?
В целях проверки новых критериев в том числе и в клинической практике проф. д-р Сибилле Колетцко, заведующая отделением детской гастроэнтерологии в детском госпитале д-ра фон Хаунершена. И ее сотрудница д-р Катарина Веркштеттер инициировали в ноябре 2011 года широкомастабное мультицентрическое исследование ProCeDE. В общей сложности 33 клиники из 21 стран собирали данные, результаты лабораторных исследований и образцы тканей более чем 700 детей и подростков с положительным значением аутоантител целиакии.
Достоверные результаты
Исследование ProCeDE показало, что сочетание очень высокого уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и положительного значения IgA к ЭМА во втором образце крови у детей с соответствующими симптомами позволяет с уверенностью диагностировать целиакию. Достоверность не зависит от страны и применяемого серологического теста на антитела IgA к тканевой трансглутаминазе. При этом в клиниках было использовано десять, а при дополнительной проверке в центральной лаборатории восемь различных тестов. У всех пациентов, соответствовавших критериям диагностики целиакии без биопсии (399/707) был обнаружен маркер генетической предрасположенности, т.е. их определение было избыточным для диагностики. Напротив, подтверждение наличия аутоантител во втором образце крови всегда является необходимым для предотвращения редких, но возможных случаев путаницы. Если показатель антител IgA к тканевой трансглутаминазе превышает норму, но не превышает предельно допустимое значение в десятикратном размере, по-прежнему рекомендуется проведение гастроскопии. Дополнительное определение уровня других антител, например, к деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) не снижает количество необходимых сеансов гастроскопии и поэтому не приносит какой-либо пользы пациенту.
Более простая диагностика и сокращение расходов в системе здравоохранения
«Результаты в конце концов создают ясность и подтверждают процедуру, предлагаемую Европейским специализированным обществом», - говорит проф. Колетцко, заведеющая отделением детской гастроэнтерологии в детском госпитале д-ра фон Хаунершена Клиники Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана. «Это избавляет многих детей от необходимости проведения неприятного исследования под наркозом. Кроме того, это приводит к значительным сокращениям расходов в области здравоохранения, поскольку помимо гастроскопии не требуется выполнение дорогостоящего генетического анализа». Ввиду сложности и возможных подводных камней при оценке результатов теста требуются специальные знания. Поэтому проф. Сибилле Колетцко рекомендует семьям, затронутым целиакией, для постановки диагноза (с гастроскопией и без нее) обращаться к детскому гастроэнтерологу или педиатру, обладающему дополнительными специальными знаниями о непереносимости глютена. Можно ли диагностировать.целиакию без биопсии у детей без очевидных симптомов или у взрослых и на основании каких критериев, следует рассмотреть в ходе дальнейших исследований.